ペアレントトレーニング お申し込み・お問い合わせフォーム
下記フォームに必要事項を入力後、「確認」ボタンを押してください。
ご用件
（必須）
選択してください
ペアレントトレーニングお申し込み
お問い合わせ
お名前
（必須）
お名前（ふりがな）
（必須）
お子様のお名前
所属（療育機関・保育園・幼稚園・学校など）
お子様の学年
（必須）
選択してください
年中
年長
小学１年生
小学２年生
その他
お住まいの市町村
（必須）
木津川市
精華町
笠置町
和束町
南山城村
その他
電話番号（半角）
（必須）
メールアドレス（半角）
（必須）
連絡を取りやすい時間帯
（必須）
ご希望される連絡方法
（必須）
メール
電話 ※お申込み確認のご連絡はメールで差し上げます。
面談可能日
（必須）
(お子様の様子やお困りのこと、ペアトレへの参加希望の理由などをお伺いさせていただきます。)
04月26日～05月26日の間で面談が可能な日をお知らせください。
面談は一時間程度です。
第１希望日：
月
日
時間帯を選択してください
9：30～
10：00～
10：30～
11：00～
13：00～
午前中
いつでもよい
第２希望日：
月
日
時間帯を選択してください
9：30～
10：00～
10：30～
11：00～
13：00～
午前中
いつでもよい
第３希望日：
月
日
時間帯を選択してください
9：30～
10：00～
10：30～
11：00～
13：00～
午前中
いつでもよい
その他可能な日時があれば、ご記入ください (月曜日の午前中という書き方でも良いです)
※ご連絡の上、日程を調整させていただきます。
どこで知りましたか？
（必須）
自分で調べた
友人・知人
所属機関からの紹介
行政機関からの紹介
相談支援員からの勧め
発達支援部会モデル事業のチラシを見た
参加しやすい曜日
月曜日
火曜日
水曜日
木曜日
金曜日
ご質問、お問合せなど
送信される情報はSSL暗号化通信により保護されています。
Copyright © 2001 KYOTO LIFE SUPPORT KYOKAI. All rights reserved.
社会福祉法人 京都ライフサポート協会